Con el fin de elaborar su Historia Clínica, le agradeceremos cumplimente todos los datos de este cuestionario, que será tratado con la máxima confidencialidad.







    HÁBLENOS DE USTED




    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    El Sr./Sra.



    consiente que le sean practicadas las pruebas y registros necesarios para poder establecer un diagnóstico preliminar de su condición bucodental, lo que puede incluir recogida de información sobre historial médico y odontológico, radiografías, anestesia, medicación, fotografías, registros, maquetas intraorales, encerado diagnóstico, etc.
    Del mismo modo entiendo que en múltiples situaciones es necesario abordar operatoriamente la/s. zona/s problema para decidir su estado y posible tratamiento si fuera viable. Además, reconoce que ha sido informado/a de los posibles riesgos y complicaciones derivados de dichas pruebas aunque habitualmente no se produzcan y que pueden variar de un caso a otro.

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTES EN PROTECCIÓN DE DATOS

    De conformidad con el articulo 13 y 14 del REGLAMENTO (UE) 2016/679, en relación con el tratamiento de sus datos personales, le informamos lo siguiente:

    Responsable de la empresa: CLÍNICA LUIS JANÉ, S.L.P.I. CIF: B674856151| CI/Muntaner 292, Local 5, 08021 Barcelona, correo electrónico: info@clinicajane.com

    Finalidad:

    • Gestionar los servicios de odontología y estomatología para el paciente.
    • Gestionar los servicios de odontología y estomatología para el paciente menor de edad.
    • Gestionar los servicios administrativos, de facturación y contables de los pacientes.
    • Gestionar las promociones comerciales de los tratamientos para los pacientes.
    • Gestionar las imágenes de los pacientes en la página web y/o redes sociales.
    • Gestionar el historial clínico del paciente en conferencias científicas.



    Legitimación:

    • Solicitud, utilización y contratación de cualquier prestación para una correcta gestión del servicio solicitado.
    • Interés legítimo del responsable en la prestación del servicio contratado por el cliente.
    • Consentimiento expreso en relación con la comunicación de la CLÍNICA DENTAL de las citas previas con el paciente, a través de la mensajería instantánea (WhatsApp).
    • Consentimiento explícito para utilizar las imágenes captadas mediante fotografías y/o videos realizados por nuestra entidad, con la finalidad de la publicación en la página web y/o redes sociales.
    • El consentimiento expreso del paciente en relación con el fin promocional y de información de noticias sobre los productos sanitarios y tratamientos odontólogicos a través del correo electrónico o "newsletter".
    • El consentimiento expreso para la publicación del historial clínico del paciente, en conferencias científicas.
    • El cumplimiento de obligaciones legales aplicables en la cesión de datos a terceros, organismos u autoridades públicas, siempre que sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias.


    Duración:

    • Los datos serán conservados mientras duren los servicios sanitarios con el paciente, así como el tiempo necesario para cumplir con las obligaciones legales.


    Destinatarios:

    • Cesión datos a terceros que presten servicios a los pacientes de la CLINICA DENTAL, con los que ha suscrito los correspondientes contratos de encargo de tratamiento con cada uno de los proveedores con el objetivo de garantizar que tratarán los datos personales de conformidad con los establecido en la legislación vigente. También se cederán a las autoridades competentes en los casos que exista una obligación legal.


    Derechos:

    • Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y oposición, limitar el tratamiento de sus datos o directamente oponerse al tratamiento, o ejercer el derecho a la portabilidad de estas. Todo ello, por escrito acompañado de copia del documento oficial que lo identifique dirigido al Responsable del tratamiento. En caso de disconformidad con el tratamiento, también tiene derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control (AEPD).










    ¿Tiene especial miedo al dentista? (Odontofobía)

    ¿Va al dentista regularmente?

    ¿Fuma habitualmente?

    ¿Bebe habitualmente café o te?

    ¿Cuál es el principal motivo de su visita?



    HABLENOS DE SUS DIENTES

    ¿Le preocupa que se estén oscureciendo?

    ¿Tiene sensibilidad al frío?



    HABLENOS DE SU SONRISA

    ¿Le gusta su sonrisa?




    HABLENOS DE SUS ENCÍAS

    ¿Le sangran al comer o cepillarse?

    ¿Le duelen?

    ¿Nota la aparición de triángulos negros entre sus dientes?




    HABLENOS DE SU MANDÍBULA (ATM)

    ¿Cuál es la posición habitual (sin comer) de sus dientes superiores e inferiores?

    ¿Sufre dolor o ruidos al abrir o cerrar la mandíbula?

    ¿Lleva o ha llevado alguna placa de descarga nocturna?